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建设工程设计责任保险投保单
注意：请仔细阅读所附条款
本投保单由投保人如实地、详尽地、填写并签章后作为向本公司投保建设工程设计责任保险的依据。本投保单为该建设工程设计责任保险的组成部分。
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被保险人 |
名 称 |
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电话 |
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营业地址 |
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传真 |
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工程设计资质类型 |
工程设计综合资质□ 工程设计行业资质□ 工程设计专项资质□ |
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工程设计资质等级 |
级 |
《工程设计证书》编号 |
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投保业务范围 |
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年设计费收入 |
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赔偿限额 |
累计赔偿限额 |
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每次事故赔偿限额 |
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每次事故每人赔偿限额 |
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每次免赔额 |
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保险费 |
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费率 |
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追溯期限 |
自 年 月 日 时起 |
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保险期限 |
自 年 月 日 时起至 年 月 日 时止 |
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司法管辖 |
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争议处理 |
提交 仲裁委员会仲裁□ 向被告住所地人民法院起诉□ |
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以往事故经过 |
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特别约定 |
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投保人声明：上诉所填内容属实；保险人已将《建设工程设计责任保险条款》内容和责任免除内容向投保人作了充分说明；投保人对《建设工程设计责任保险条款》内容和责任免除内容及保险人的说明已经了解，并已经与保险人约定，从本保单签发之日起本保险合同生效，保险人开始承担保险责任。
投保人（签章）
年 月 日
